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En ginecología las principales aplicaciones de la medicina nuclear están con la gammagrafía de mama en la detección temprana del carcinoma de mama y en su diferenciación de los tumores benignos que son fecuentes en esta zona y en donde la mamografía no siempre es concluyente.

La otra gran utilidad es en la detección del ganglio centinela en cáncer de mama, en donde al no encontrar invasión tumoral en el mismo se asume que los demás ganglios están libres de tumor, lo que permite en el caso de carcinoma mamario extirpaciones de la glandula mamaría menos agresivas al no ser necesaria la extirpación de los ganglios axilares y lo mismo aplica para el carcinoma de endometrio, de cervix uterino y de vulva en donde cada vez su usa con mayor frecuencia.

 

GAMMAGRAFIA DE MAMA

Se trata de un estudio sencillo, no invasivo que contribuye mucho a la selección de los pacientes que requieren de la toma de una biopsia, reduciendo así los costos y las intervenciones con resultados negativos.

En este estudio se utiliza un radiofármaco que es el Tecnecio 99 unido a sestamibi, que se administra por vía intravenosa y es captado solo por la tumoración maligna por lo que la sensibilidad del estudio es cercana al 100 % con una especificidad de 99 % sobre todo en lesiones palpables.

Es de mucha utilidad en glandulas mamarias grandes, muy densas y sobre todo cuando presentan cicatrices de operaciones anteriores o han sido colocados implantes mamarios de aumento. Así mismo en la identificación de masas retroareolares y sobre todo en los carcinomas multicéntricos.

Tiene especial valor en el seguimiento de tratamientos para cancer de mama, evaluando la efectividad de la respuesta a la quimioterápia

 

DETECCION DE GANGLIO CENTINELA EN CANCER DE MAMA

Se le conoce también como mapeo linfático, y consiste en detectar el primer ganglio linfático que drena el area de la glándula mamaria y que sería el primero en recibir la linfa de dicha zona, siendo el primero afectado en caso de invasión tumoral desde la mama, a dicho ganglio se le llama "centinela", si bien los tumores de los cuadrantes internos pueden también drenar hacia la cadena mamaria interna.. Su valor radica en que si este ganglio no tiene metástasis seguramente tampoco las tendrán los que se encuentran en la región axilar por lo que no será necesario hacer linfadenectomía axilar, evitando así las complicaciones de la misma. Juntamente con el melanoma, los tumores de mama son los primeros en los que la detección del ganglio centinela está acreditada como un procedimiento válido para la estadificación.

Los criterios de inclusión son:

  • Tumores T1 y T2 (hasta 3 cms.) con axila clinicamente N-0
  • Carcinoma ductal in situ extenso (mayor de 5 cms.)

Los criterios de exclusión son:

  • Tamaño tumoral > 3 cms.
  • Quimioterapia o radioterapia reginal previa.
  • Linfadenectomía axilar o cirugía mamarias previas.
  • Adenopatías axilares con PAAF positiva para metástasis.
  • Cánceres multifocales o multicéntricos.
  • Carcinoma inflamatorio de mama.
  • Mujeres embarazadas.

TECNICA DE DETECCION DEL GANGLIO CENTINELA

La detección intraoperatoria del ganglio centinela requiere la colaboración de médico nuclear, cirujanos, ginecólogos y patólogos, siendo la técnica de mayor utilidad la combinada, en donde se usa también la inyección de un colorante que proporciona ayuda visual en la detección de la vía linfátca que se dirije al gánglio centinela. Dentro de la utilidad de este procedimiento está la estadificación, valoración pronóstica y decisión de la estrategia terapéutica adyuvante, aunque como es evidente no modifica el pronóstico de la enfermedad.

1.- Se inyecta en el espacio subcutaneo, intradérmico, periareolar, subareolar, peritumoral o intratumoral un radiofármaco teniendo en cuenta que es muy importante el tamaño de las partículas del mismo para su penetración y difusión en los vasos linfáticos, habitualmente se utilizan sustancias coloides (albúmina humana, sulfuro de renio y sulfuro de antimonio) filtradas, de pequeño tamaño, marcadas con tecnesio 99, que una vez inyectadas entran en la luz de los pequeños vasos capilares avanzando rapidamente por los linfáticos hasta alcanzar el territorio ganglionar en donde pueden permanecer retenidos hasta por 20 horas después de la inyección.

2.- Una vez inyectado el contraste, aproximadamente a los 30 a 60 minutos se realiza una linfogammagrafía con una gammacámara para visualizar el ganglio centinela. Es una técnica de imagen no invasiva que permite detectar uno o varios ganglios centinela y sirve para marcar su localización en la piel del paciente. Puede realizarse la tarde previa a la cirugía. El colorante ( azul isosulfán, patente o de metileno ) se inyecta en el mismo acto operatorio. El inconveniente de los colorantes es la dispersión en el lecho tumoral sobretodo cuando se usa con mucha anticipación y las reacciones alérgicas que pueden aparecer en el 1 % de los casos.

3.- La identificación del gánglio en el caso del colorante es por la visualización directa del nódulo azul. Para la detección del marcador isotópico se requiere de una gammasonda detectora, que introducida en el campo operatorio señala las zonas que concentran el material radioactivo, lo que permite su extirpación para estudio anatomopatológico. La combinación de técnicas facilita la detección lo que se traduce en menores fallos de identificación y menor tasa de falsos negativos. Una vez efectuada la extirpación se comprueba la radioactividad fuera del campo quirúrgico y en el lecho de donde se extrajo el ganglio centinela para asegurar una extracción completa. En la mayoría de las series se encuentra un promedio de 2 ganglios aunque pueden ir de 1 a 8 ganglios centinela.

4.- Una vez extraido el ganglio centinela se procesa intraoperatoriamente para su estudio anatomopatológico mediante cortes seriados con tinción de hematoxilina eosina y técnicas inmunohistoquímicas.

En la mayoría de los estudios la identificación del ganglio centinela con radiofármaco durante la cirugía ocurren en el 92 al 98 % de los casos. El valor predictivo positivo (VPP) de la técnica se acerca al 100 % con un valor predictivo negativo (VPN) del 97 al 98 %. La tasa de falsos negativos es de 5 a 10 % por lo que en los casos de negatividad es necesario un seguimiento posterior con sestamibi.

Para validar la técnica en un centro que se inicia en este procedimiento es necesario tener una tasa de detección de acuerdo a los estándares señalados y una adecuada concordancia histológica con el estadío ganglionar (tasa de falsos negativos), verificada mediante la linfadentectomía completa. Los criterios regularmente establecen que para validar el procedimiento un centro debe haber realizado un mínimo de 50 casos en los que la tasa de detección haya sido superior al 90 % , con un porcentaje de falsos negativos igual o inferior al 5 %.

DETECCION DE GANGLIO CENTINELA EN CANCER DE CERVIX UTERINO

Los ganglios linfáticos mas comunmente afectados son los iliacos primitivos, iliacos externos, hipogástricos, obturadores y paraórticos. En el tratamiento del cáncer invasor de cérvix la linfadenectomía pélvica establecida para su estadificación está limitada a la zona comprendida entre la bifurcación de los vasos ilíacos comunes en sentido craneal, caudalmente por el ligamento inguinal y en profundidad por el nervio obturador.

La detección del ganglio centinela no es todavía un procedimiento estandar en esta localización tumoral, pero cada vez son mas los estudios en estadíos tempranos de esta enfermedad y en los que junto con el abordaje laparoscópico busca una cirugía mas selectiva y mucho menos invasiva.

Se usa también el colorante combinado con tecnecio 99, que se inyectan peritumoralmente en el cérvix o en sus 4 cuadrantes. Con la gammasonda se localiza el o los ganglios centinela y por visión directa el azul de metileno ya sea que el procedimiento se efectúe por laparoscopía o por laparotomía se extirpa el o los ganglios centinela. En 30 a 40 % de los casos existen ganglios centinela bilaterales. Las localizaciones mas frecuentes son: iliaca externa (45 a 60 %), obturatriz (38 a 50 %), interiliacas o en iliaca común (4 a 8 %), presacros (4 %) e intraparametriales (4 %). La mayoría de las series muestran mas de 2 ganglios centinelas y la tasa de detección se halla entre el 70 y el 100 %. Por lo que se refiere a la tasa de falsos negativos oscila entre el 0.5 y el 10 %, siendo la localización mas frecuente de metástasis en estos casos los ganglios parametriales. La eficacia de detección de ganglios centinela es menor en caso de tumores avanzados (IB2-IIA) que en los incipientes (IA2-IB1). La técnica es aplicable incluso en pacientes sometidas a tratamientos complementarios con quimio o radioterapia.

Se puede concluir que la detección del ganglio centinela mediante tecnicas combinadas con colorante y tecnecio 99, en pacientes jovenes, con tumores incipientes puede considerarse de alto valor para la estadificación del cancer de cervix. Por supuesto es necesario efectuar la linfadenectomía completa en caso de positividad de los ganglios centinela.

 
GANGLIO CENTINELA EN CANCER DE ENDOMETRIO

Los ganglios linfáticos en el cancer de endometrio se ven afectados cuando el tumor se extiende profunamente en el miometrio, en tumores de alto grado, o cuando hay invasión cervical o vascular y existen dos posibles vías de diseminación: A través de los ganglios pélvicos y/o por los paraórticos. Por lo tanto debe hacerse linfadenectomía pélvica y paraórtica en los casos de tumores de alto grado que infiltran el miometrio en mas del 50 % de su grosor o los anexos.

Para la detección del ganglio centinela se inyecta en el miometrio, justo por debajo de la serosa o en el cervix, aunque en los últimos tiempos se prefiere inyectar el marcador radioactivo por medio de histeroscopía en el espacio subendometrial en los alrededores del tumor.

El mapeo linfático y la biopsia del ganglio centinela en cáncer de endometrio definen la distribución topográfica de la red linfática y pueden señalar certeramente la existencia de metástasis lumboaórticas y/o pélvicas además de servir de guía durante la disección ganglionar en base al estado de los centinelas. En estadíos iniciales este procedimiento puede evitar linfadenectomías radicales inecesarias lo cual es de suma importancia al tratarse de paciente con frecuencia ancianas, obesas y con patologías asociadas, que pueden tener una mejor evoluciones con operaciones menos agresivas.

 

GANGLIO CENTINELA EN CANCER DE VULVA
La red linfática de la vulva abarca toda su superficie, drenando en primer lugar a los ganglios inguinales superficiales, después a los profundos, y posteriormente a los pélvicos. La localización anatómica es en el triangulo de Scarpa cuyos límites son el ligamento inguinal en la parte superior, el músculo sartorio lateralmente y abductor largo medialmente. Los ganglios superficiales y profundos se encuentran separados por la fascia cribiforme, prolongación de la fascia lata. Para la disección es preciso realizar una incisión de 8 cms. aproximadamente 1.5 cms por encima y paralela al ligamento inguinal en una línea que uniría la espina iliaca antero superior con el púbis. Es necesario disecar la arteria y la vena femorales y casi siempre hay que ligar la safena interna a nivel del cayado. Una complicación frecuente de este procedimiento es la formación de fístulas y quistes linfáticos, así como linfedema de miembros inferiores con riesgo de celulitis.

 

BIBLIOGRAFÍA

Salomón Menjón Beltrán
1. Giuliano AE, Kirgam DM, Guenther LM y col. Lymphatic mapping and sentinel
linphadenectomy for breast cancer. Ann Surg 1994; 230: 391-401.
2. Giuliano AE, Haigh PI, Brennan MB y col. Prospective observational syudy of
sentel lymphadenectomy without further axillary dissection in patients with sentinel
node-negative breast cancer. J Clin Oncol 2000;18:2553-9
3. Langer I, Marti WR, Guller U, Moch H, Harder F, Oertli D, Zuber M. Axillary
recurrence rate in breast cancer patients with negative sentinel lymph node (SLN) or
SLN micrometastasis: prospective analysis of 150 patients after SLN biopsy. Ann Surg
2005; 12(9): 705-11
4. Yen TW, Hunt KK, Ross MI, Mirza NQ; Babiera GV, Meric-Bernstam F, Singletary
SE, Symmans WF, Giordano SH, Feig BW, Ames FC, Kuerer HM. Predictors of
invasive breast cancer in patients with an initial diagnosis of ductal carcinoma in situ: a
guide to selective use of sentinel lymph node biopsy in management of ductal
carcinoma in situ. J Am Col Surg 2005; 200(4): 516-26
5. Viale G, Zurrida S, Maiorano E, Mazzarol G, Pruneri G, Paganelli G, Maisoneuve P,
Veronesi U. Predicting the status of axillary sentinel lymph nodes in 4351 patients with
invasive breast carcinoma treated in a single institution. Cancer 2005; 103(3): 492-500
6. Chapgar AB, Scoggins CR, Sahoo S, Martin RC 2nd, Carlson DJ, Laidley AL, El-
Eid SE, McGlothin TQ, Noyes RD, Ley PB, Tuttle TM, McMasters KM. Effect of
lymphoscintigraphy drainage patterns on sentinel lymph node biopsy in patients with
breast cancer. Am J Surg 2005; 190(4): 557-62
7. Gil Moreno A, Diaz-Feijoo B, Roca I, Puig O, Perez-Benavente MA, Aguilar I,
Martinez-Palones JM, Xercavins J. Total laparoscopic radical hysterectomy with
intraoperative sentinel node identification in patients with early invasive cervical cancer.
Gynecol Oncol 2005; 96(1): 187-93
8. Silva LB, Silva-Filho AL, Traiman P, Triginelli SA, de Lima CF, Siqueira CF,
Barroso A, Rossi TM, Pedrosa MS, Miranda D, Melo JR. Sentinel node detección in
cervical cancer with (99m)TC-phytatr. Gecol Oncol 2005; 97(2): 588-95
9. Rob L, Strnad P, Robova H, Charvat M, Pluta M, Schlegerova D, Hrehorcak M.
Study of lymphatic mapping and sentinel node identification in early stage cervical
cancer. Gynecol Oncol 2005; 98(2): 281-8
10. Di Stefano AB, Acquaviva G, Garozzo G, barbic M, Cvjeticanin B, Meglic L, Kobal B,
Rakar S. Lymph node mapping and sentinel node detection in patients with cervical
carcinoma: A 2-year experience. Gynecol Oncol 2005; 99(3): 671-9
11. Barranger E, Coutant C, Cortez A, Uzan S, Darai E. Sentinel node biopsy is reliable
in early-stage cervical cancer but not in locally advanced disease. Ann Oncol 2005; 16:
1237-42
12. Raspagliesi F, Ditto A, Kusamura S, Fontanelli R, Vecchione F, Maccauro M,
Solima E. Hysteroscopic injection of tracers in sentinel node detection of endometrial
cancer: A feasibility study. Am J Obst & Gyn 2004; 191: 435-9
13. Maccauro M, Lucignani G, Aliberti G, Villano C, Castellani MR, Solima E,
Bombardieri E. Sentinel lymph node detection following the hysteroscopic peritumoral
injection of 99mTc-labelled albumin nanocolloid in endometrial cancer. Eur J Nucl Med
& Molecular Imaging 2005; 32(5): 569-74
14. Selman TJ, Luesley DM, Acheson N, Khan KS, Mann CH. A systematic review of
the accuracy of diagnostic tests for inguinal lymph node status in vulvar cancer.
[Review] [45 refs]. Gynecol Oncol 2005; 99(1): 206-14
15. Louis-Sylvestre C, Evangelista E, Leonard F, Itti E, Meignan M, Paniel BJ. Sentinel
node localization should be interpreted